Digital triagering, digital anamnes, process-, eller patientflödesverktyg. Digitaliseringen kan kallas för olika saker och kan fungera på lite olika sätt; det gemensamma är att patienten svarar på frågor ställda av en dator i stället för av en person. 

Det kan göras på distans inför ett digitalt eller fysiskt besök, eller så görs det på plats i den fysiska vårdcentralen. Grundprincipen är ungefär densamma och frågorna leder, beroende på svar, till följdfrågor om besvären, eventuella läkemedel eller allergier. Svaren summeras sedan till sjuksköterska och läkare. Systemen bidrar också med statistik och återkoppling från patienterna som är användbar för mottagningens utveckling.

Ekerö vårdcentral i Stockholms län har sedan mars 2018 en lättakut, dit patienter kan komma på drop-in vid sidan av den mer traditionella verksamheten. I lättakutens vit-turkosa väntrum på fjärde våningen, två våningar ovanför den »vanliga« vårdcentralen, finns tre datorskärmar. Där anger patienterna sökorsak genom att välja bland ett antal förbestämda alternativ. Det rör sig om lättare akuta besvär som exempelvis huvudvärk, halsont eller sårskador. Därefter träffar patienten en sjuksköterska som bekräftar patientanamnesen och beslutar om vårdnivå.

– Vi är väldigt nöjda. Vi har kunnat hantera betydligt fler patienter i det formatet än om vi gjort på det traditionella sättet där folk ringer och får en planerad tid samma dag, säger Magnus Edlund, specialist i allmänmedicin och tillförordnad verksamhetschef.

– Många gånger upplevs bokade akutbesök också som stressigare än de i det här formatet. Det är mindre administrativa saker runtomkring så det går fortare och lättare.

Lättakuten tar i genomsnitt emot nästan 50 patienter per dag, med en grundbemanning på två sjuksköterskor och 1,5–2 läkare. Ett genomsnittligt besök, från att patienten knappar in sig till att journalskrivandet är helt klart, tar 35–40 minuter.

– Det är nog få doktorer som på en vanlig vårdcentral med bokad mottagning klarar av att hantera så många patienter på en dag. På sex timmar dessutom, för det är bara öppet mellan 8.30 och 14.30, säger Magnus Edlund.

Ekerös lättakut bildades i samband med att Magnus Edlunds vårdcentral övertog en annan primärvårdsenhet. Därmed fick man ytterligare 3 000 patienter. Men trots det har antalet telefonsamtal inte ökat, utan i stället minskat något. Det tycker han ger en fingervisning om systemets fördelar. 

– Den upplevda tillgängligheten har förbättrats högst påtagligt. Har man någon av sakerna som lättakuten hanterar, så blir ju aldrig svaret »det finns ingen tid för dig i dag«.

Samma effekter har man sett på Trädgårdstorgets vårdcentral i centrala Linköping, som har ett liknande upplägg sedan mer än två år. När det infördes var också ambitionen att öka antalet listade. Och även om det är lite svårt att jämföra verksamheten i dag och före införandet 2016, har antalet listade ungefär fördubblats och är i dag cirka 7 500. 

– Vi listar patienter på grund av det här, det var mitt intryck ganska tidigt. De uppskattar tillgängligheten, säger verksamhetschef Jonas Persson.

Finns det någon nackdel?

– Det är ju förenat med en viss kostnad för systemet.

– Sedan ska man väl säga att alla medarbetare kanske inte tycker att det är helt okomplicerat med en obegränsad mängd patienter. Det passar en del men inte andra. Det kan nog vara så att den ökade tillströmningen märks någonstans i andra änden, så att säga.

Men Jonas Persson ser fördelar med att besöken går fortare, att patienterna är nöjda och att de i regel är mer förberedda när de träffar sjuksköterskan. 

– Man kan ju konstatera att vi har systemet kvar. Det är väl något slags slutbetyg. Och vi har ingen plan på att ta bort det.

Medan vårdcentralerna i Ekerö och Linköping har skärmar där patienten knappar in sig på plats, finns också varianter där patienten gör ungefär samma sak hemifrån, på datorn eller i telefonen. Ett sådant testas hos Husläkarna i Österåker, en vårdcentral i Åkersberga utanför Stockholm. 

Patienterna kan numera även besöka vårdcentralens digitala mottagning genom chattbaserade besök. Innan dess får de svara på ett antal frågor om sina besvär före den eventuella läkarkontakten.

– Här blir det väldigt effektivt: direkt på problemet. Det är lite mer sakligt på något sätt, säger Anders Lindh som är distriktsläkare och verksamhetschef på vårdcentralen samt vice ordförande i Praktikertjänsts styrelse. 

Vårdcentralen deltar i ett pilotprojekt inom Praktikertjänst. Syftet är att göra det lättare för patienterna att kontakta mottagningen. 

Samtalen med patienterna tycker han blir betydligt mer stringenta, vilket kanske inte bara är en produkt av den digitala triageringen utan även chattbesökets karaktär.

– Det sparar tid för både för patienten och för vårdpersonalen. Patienten kan göra det här när som helst på dygnet.

Anders Lindh, liksom många andra som testar eller funderar på att införa någon form av digital triagering, vill dock ha svar på en del frågor. 

– Jag vill ju se att den här triageringen fungerar patientsäkert och att det blir rätt patient till rätt vårdnivå. Som det har varit nu i höst har många patienter kommit till fel vårdnivå. 

En farhåga som ibland uttrycks är att något, som en differentialdiagnos, missas när det vanliga samtalet delvis byts mot att patienten får svara på frågor på en skärm. Det är dock inget Anders Lindh, Jonas Persson och Magnus Edlund oroar sig så mycket för.

– En sån risk finns förstås om patienten inte skulle ha någon kontakt med en riktig vårdgivare. Men här träffar de ju en sjuksköterska som har sitt vanliga ansvar att inhämta all information. Det är bara det att patienten själv har klickat i en del av informationen, säger Magnus Edlund.

– Om något är det väl ett stöd till att någon viktig fråga inte glöms, det blir kanske lite bättre eftersom det är standardiserade frågor. »Hade du feber?« har patienten ju redan fått svara på.

Det finns mycket forskning om traditionellt triage via telefon och i akutsjukvård, men väldigt lite om digitala varianter. 

Det säger Artin Entezarjou, AT-läkare och doktorand på Centrum för primärvårdsforskning vid Lunds universitet, som dock tipsar om några studier (se faktarutan nedan).

I år kommer Artin Entezarjou och hans team att inleda en studie där vårdpersonal kommer att intervjuas om hur det har gått att använda digitala ana­mneser.

– Vår hypotes är att digitala anamnesverktyg, digital triagering, kommer att minska det totala antalet vårdkontakter genom att minska antalet onödiga besök. 

De kommer också att fråga vårdpersonalen hur de upplever att det är att använda sådana verktyg – och om de litar på dem.

– Att ha en intelligent anamnes som visar vårdpersonal den relevanta informationen för att snabbare fatta beslut – det tror jag definitivt vi har nytta av. Det svåra blir att veta vilka fakta som personalen generellt sett vill se, så att man inte blir överöst med information. Jag tror också att det tar lite tid för personalen att lita på de digitala anamneserna. När man precis börjat använda dem vill man dubbelkolla att allt stämmer. 

Det talas också om digital triagering med artificiell intelligens som utan en män­niskas inblandning kan ge patienten råd om exempelvis vilken vårdnivå som ska sökas. Ett sådant exempel är den brittiska tjänsten Babylon Health. Men Artin Entezarjou tror ändå att sådana lösningar ligger rätt långt bort.

– Det verkar ju inte vara så att vi har några pålitliga system just nu för triagering. Sedan är en central fråga hur man ska utvärdera bra triagering. Ska man jämföra med vad en annan grupp läkare hade tyckt? Och läkare triagerar också fel. Det är lätt att vara efterklok.

På Ekerös lättakut studerades patienternas upplevelse av systemet genom en studie inom ramen för Vesta, Vetenskap och evidens för ST i allmänmedicin. 168 enkätsvar (genomsnittlig svarsfrekvens på 53 procent) visade att 94 procent av patienterna upplevde besöket som bra eller mycket bra. Nästan lika stor andel (93 procent) tyckte att det gick bra eller mycket bra att använda datorerna för att knappa in sina besvär inför besöket.

Och Magnus Edlund är nöjd.

– Jag kan mycket varmt rekommendera det här till andra mottagningar. Men man ska inte tro att det löser alla primärvårdens problem, det gör det givetvis inte. Det är ett stöd att hantera det akuta flödet för många patienter, men det finns många som behöver ett helt annat omhändertagande.

Jonas Persson säger att man på Trädgårdstorgets vårdcentral kanske lägger lite mer tid på det akuta nu, vilket kan diskuteras.

– Man kan problematisera det med att man prioriterar det akuta på bekostnad av någonting.

När chefskollegor frågar honom om systemet är bra, brukar han svara »ja, om man är beredd att bli mer populär«.

– Det beror på vad man vill. Det kan vara ett effektivt sätt att hantera sina akutpatienter, men man får vara beredd på att det kommer fler patienter.

TVÅ VANLIGA SYSTEM

Collabodocs och Doctrins verktyg arbetar efter olika modeller, men har för avsikt att effektivisera flödet av vissa patienter i primärvården. Båda företagen har avtal med både landsting och privata aktörer, såsom Capio och Praktikertjänst.

  • Collabodocs koncept Lättakuten är ett »digitalt processtöd« för den fysiska primärvården. Patienten bestämmer själv besökstid och svarar på frågor på en skärm på vårdcentralen, som i fallet med Trädgårdstorgets och Ekerös vårdcentraler, eller hemifrån via dator eller mobil.
  • Doctrins system bygger på att patienten svarar på frågor om sina besvär över internet och »själv skapar sin sjukdomshistoria«. Företaget riktar sig både mot fysisk vård och digital, såsom Husläkarna i Österåker. 

ÖSTER­GÖTLAND DRAR IGÅNG PILOTPROJEKT

Patienter på sex vårdcentraler kommer snart att kunna svara på frågor över internet inför sitt primärvårdsbesök. Sedan får de svar från en sjuksköterska om vilken vård de ska få och vilken tid de kan göra besöket.

– I piloten vill vi se hur det är att jobba så här och hur trygg man kan vara med den information som kommer in. Tanken är också att det ska innebära en förbättring för sjuksköterskornas arbetsmiljö och en möjlighet att hjälpa fler patienter utan att behöva »springa fortare«, säger Maria Randjelovic, utvecklingschef på Primärvårdscent­rum.

Vilka förhoppningar har ni på pilotprojektet?

– Vi hoppas att det ska ge en större delaktighet från patientens sida och att de ska vara bättre förberedda vid besöket. Först kommer vi att testa triageringen, sedan kommer vi att lägga till ett längre formulär med kompletterande frågor inför läkarbesöket som tar del av anamnesen.

Region Östergötland kommer även att testa ett system liknande det som finns på Trädgårdstorgets vårdcentral, där patienter inför drop-in-besök till fysiska vårdcentraler knappar in varför de söker vård, antingen på plats eller hemma. Regionen kommer också att prova digital triagering i sin digitala primärvård.

FORSKNING KRING ÄMNET »DIGITAL TRIAGERING«

Så sent som i förra veckan publicerades en studie som undersökte en analog version av det arbetssätt som bland annat används på vårdcentralerna vid Trädgårdstorget och på Ekerö:

  • Savage C, Bjessmo S, Borisenko O, et al. Translating »See-and-Treat« to primary care: opening the gates does not cause a flood, Int J Qual Health Care. Epub 9 jan 2019. doi: 10.1093/intqhc/mzy244

AT-läkaren och doktoranden Artin Entezarjou (se artikel ovan) forskar om digitala lösningar i primärvården  och antibiotikaförskrivning vid digitala besök, AI-diagnostisering och triage med hjälp av digitala anamnesverktyg. Han tipsar också om följande forskning om triage:

  • Marklund B, Ström M, Mansson J, et al. Computer-supported telephone nurse triage: an evaluation of medical quality and costs. J Nurs Manag. 2007;15(2):180-7.
  • Katz SJ, Moyer CA, Cox DT, et al. Effect of a triage-based E-mail system on clinic resource use and patient and physician satisfaction in primary care: a random­ized controlled trial. J Gen Intern Med. 2003;18(9):736-44.
  • Ernesäter A, Engström M, Holmström I, et al. Incident reporting in nurse-led national telephone triage in Sweden: the reported errors reveal a pattern that needs to be broken. J Telemed Telecare. 2010;16(5):243-7.
  • Semigran HL, Linder JA, Gidengil C, et al. Evaluation of symptom checkers for self diagnosis and triage: audit study. BMJ. 2015;351:h3480.
  • Erdman HP, Klein MH, Greist JH. Direct patient computer interviewing. J Consult Clin Psychol. 1985;53(6):760-73.